フジマサ食品　　　　ＦＡＸご注文書
　　　　　　　　　　ＦＡＸ番号　　　０４５−５９２−５１２２
　　　　
　　◆ご注文商品

　　　　◆ご注文者様
　　　　
　　　お名前：　　　　　　　　　　　　　　　　　　様

　　　ご住所：


　　　お電話番号：
　　　ＦＡＸ番号：

　　　【配達希望日】　・指定なし　　　　・指定あり[　　　月　　　日（　　）]
　　　【配達希望時間】　・時間指定なし　・午前中　　・12〜14時　　・14〜16時　
　　　　　　　　　　　　　　　・16〜18時　　・18〜21時


　　　◆お届先　（ご贈答用など、ご注文者様と違う場合のみご記入ださい）

　　　お名前：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　様

　　　ご住所：

　
　　　お電話番号：
　　　ＦＡＸ番号：

　　　◆お支払い方法
　　　□銀行振り込み（振込手数料お客様ご負担でお願いします）　

　　　□代金引換払い（代引き手数料　ご注文金額１万円まで￥３００、１万円以上￥４００）

　　【ご注文確認のご連絡】　□必要　　電話・ＦＡＸ・メール（アドレス　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　□不要

　　　　　　　　　　　ＦＡＸ番号　　　　０４５−５９２−５１２２